Технология индивидуальной психосоциальной работы со случаями нарушения материнской сферы

Как известно, в основе социальной работы лежит метод работы со случаем, авторство которого принадлежит Мэри Ричмонд. Он включает в себя сочетание методов медицинского подхода, психоанализа З. Фрейда, бихевиористической школы психологии и реализуется в процессе последовательно осуществляемых процедур:

1) получение информации о клиенте в процессе первичного собеседования с ним;
2) исследование ситуации социального развития и психологического состояния клиента;
3) оценка перспектив развития социальной ситуации вокруг клиента и состояния клиента в ней (прогноз);
4) помощь клиенту в изменении его ситуации подходящим ему образом.

Эта схема применима и в случаях, когда поводом для обращения женщины к психосоциальному работнику являются объективно или субъективно существующие препятствия для её желания реализоваться в роли матери. Типологизацию таких запросов и методов психосоциальной работы с ними возможно представить в соответствии с двумя критериями: 1) этап реализации материнской сферы женщины; 2) содержание психосоциальной деятельности, адекватное данному этапу.

Первый этап реализации материнской сферы «планирование беременности»

Содержанием психосоциальной работы с женщинами, желающими исследовать собственные социальные и психологические ресурсы для самореализации в роли матери, является поиск и коррекция иррациональных установок, способных затруднить реализацию желанной цели. Как показывает опыт практической деятельности, женщины не осознают, что серьёзными препятствиями на пути её достижения являются

*сама причина, по которой они хотят родить дитя (например, женщина желает родить дочь и уже придумала, чему она её научит - музыке, иностранным языкам, вязанию, езде на лошадях…От чего она её убережёт и каким образом сделает её счастливой. Места для самостоятельных действий на этом свете ребёнку не отводится. Кто согласится придти на таких условиях?.. Не удивительно, что у этой женщины уже было несколько выкидышей.);
*нарушенные отношения с собственной матерью (дочь полагает, что она сможет исправить положение тем, что станет лучшей, чем её собственная мать, матерью своему ребёнку. Однако это маловероятно до тех пор, пока она не примет собственную мать как самую подходящую именно для неё и откажется её критиковать);
*нарушенное взаимодействие в семье, когда члены семьи играют не свойственные им семейные роли (здесь кроется причина некоторых случаев бесплодия и выкидышей);
*чрезмерное преувеличение ценности материнства («с т рудом» забеременев, женщина со страхом прислушивается к себе: «Только бы сохранился…») и обесценивание жизни без детей (русский философ В.Соловьёв в работе «Смысл любви» высказывает мысль о том, что истинная половая любовь в деторождении не нуждается, браки по сильной любви бездетны, потому что самодостаточны. Другие философы дополняют и развивают её, например, полагая, что женщина хочет ребёнка тогда, когда ей уже недостаточно любви мужчины и её нужен памятник этой любви - ребёнок.Женщина нуждается в осознании собственной реальности и принятии её, вместо того, чтобы диктовать жизни условия , как той себя вести, чтобы женщина сочла нужным продолжить своё пребывание на этом свете.);
*негативное восприятие мужчин вообще и такое же, но неосознаваемое отношение к своему отцу и своему супругу (установка «Все мужики-гады». Иногда клиенткам с таким иррациональным искажением действительности достаточно задать вопрос: «Известны ли Вам лично случаи, когда женщина забеременела и родила от гада?», - чтобы женщина поняла возможную причину своего бесплодия.).

На данном этапе реализации материнской сферы целесообразно использовать метод клинической беседы в форме полуструктурированного интервью. В качестве диагностической процедуры эффективен метод построения геносоциограммы семьи, позволяющий проработать материнскую линию по трём поколениям и получить семейную модель материнства и детства. Коррекция иррациональных установок проводится в зависимости от их специфики. Основные акценты могут быть сделаны на том, что женщина ответственно относится к своей судьбе, т.к. воспользовалась случаем обсудить вопрос планирования беременности со специалистом; что беременность на психологическом уровне воспринимается ребёнком как его желанность и женщине важно сначала ощутить в себе это желание дать ему жизнь в своём теле; что жизнь женщины без детей так же ценна сама по себе, как и в случае, если она реализуется и в роли матери.

Количество встреч (консультаций) с каждой женщиной может быть разным. Иногда психологического консультирования оказывается явно недостаточно, т.к. женщина нуждается в проработке более глубинных слоёв психики, т.е. в психотерапии. Случай считается завершённым на данном этапе реализации материнской сферы, если женщина забеременела или пришла к выводу, что ей следует принять своё бесплодие как факт; если она поняла, что беременность и ребёнок не удовлетворят её главную, вскрывшуюся в ходе беседы со специалистом подлинную потребность, в соответствии с которой ей теперь следует действовать.

Второй этап реализации материнской сферы «Осознание и принятие беременности как факта» (первый триместр)

Если за психосоциальной помощью к специалисту обращается женщина, сознающая, что она беременна и её беспокоят некоторые особенности своего нынешнего положения, то акценты в процессе ведения такого случая делаются на диагностике содержания её материнской сферы, а также на оценке её отношений с близкими людьми, Т.е. выясняется, насколько окружающая женщину социальная среда является толерантной по отношению к ней в этом положении, какие трудности ей предстоит преодолеть в связи с беременностью и материнством. Процедура диагностики соответствует той, которую применяют психологи в процессе психологического консультирования:

*онтогенез материнской сферы;
*выявление содержания ценности ребёнка;
*выявление «внедряющихся» ценностей;
*выявление типа и тенденций интерференции ценностей;
*определение особенностей данного этапа развития материнской сферы.

В ходе беседы выясняются желательность беременности, исследуется детский опыт женщины, её взаимоотношения с матерью, восприятие детей как таковых, представление о родах и последствиях аборта - психологических и социальных (большинство женщин и мужчин не сознают, что аборт угрожает не только здоровью женщины, но и отношениям супругов или партнёров - как правило, они распадаются; чтобы их возобновить, нужно всё начать сначала).

Поскольку запросы женщин, обращающихся за помощью на данном этапе реализации материнской сферы, чаще всего отличаются стремлением переложить ответственность за принятие решения: рожать или делать аборт? - на специалиста, то ему важно уклониться от навязываемой роли советчика и дать женщине возможность сделать свой сознательный выбор самостоятельно. Лучше, если она обсудит эту проблему со своим мужем или партнёром. Возможно, мужчина захочет принять участие в процессе беседы со специалистом. Специалисту целесообразнее обсудить с женщиной наиболее вероятные последствия её действий в обоих случаях. И ему важно помнить, что чувства беременной женщины важнее её мыслей и действий; что понимание ею собственной ситуации важнее объяснения, предлагаемого ей специалистом; что принятие ситуации и женщиной, и специалистом как таковой важнее её исправления; что направленность личности женщины важнее инструкций консультанта, как ей поступить в сложившихся обстоятельствах (экологичнее выяснить, что женщина уже предпринимала и намерена сделать в ближайшее время); что жизненный опыт женщины важнее знаний консультанта.

Третий этап реализации материнской сферы «Шевеление ребёнка и отношение к нему» (второй триместр)

Женщины, обращающиеся за психосоциальной помощью на данном этапе реализации материнской сферы, чаще всего оказываются людьми, склонными впадать в крайности. Одни из женщин уже начали запасать вещи и одежду для ребёнка, ждут не дождутся, когда же он появится. Решения принимают именем будущего ребёнка. Это не лучшее психологическое состояние матери - она торопит события, она живёт в будущем, она переживает то, чего ещё нет наяву. Жизнь всегда оказывается разнообразнее наших представлений о ней. Когда у женщин такого типа случаются выкидыши или другие несчастья, приводящие к потере ребёнка, они оказываются в ситуации настолько острого горя, так долго возвращаются к обычной, реальной жизни, что роль матери им кажется героическим испытанием. Другая часть женщин всё ещё решает: быть матерью или не быть? Женщины всё ещё курят, ведут слишком светский образ жизни, продолжают активную половую жизнь, причём не с одним партнёром, и употребляют спиртное. Всё более настойчивое шевеление плода заставляет их задуматься о суровой действительности - тогда они оказываются клиентами социального работника; иногда просят помочь сделать аборт по медицинским показаниям; порой выясняется, что женщина уже безуспешно предпринимала ряд мер для избавления от беременности. В таких случаях социальный работник может выступить как координатор взаимодействия гинеколога и психолога или психосоциального работника.

На этом этапе основной темой для беседы с беременной женщиной является обсуждение её самочувствия и отношения к шевелению ребёнка. По мере её течения специалист строит прогноз особенностей родов и послеродового взаимодействия с ребёнком. Стоит учесть, что если женщина обращается за помощью впервые, то в содержание работы с ней войдут задачи первых двух этапов.

В целях психокоррекции материнской сферы могут применяться различные методы, адекватные уровню развития беременной женщины. Главное в этих случаях - выявить наиболее развитые, благоприятные для развития будущего ребёнка особенности материнской сферы и определить вид психосоциальной работы с женщиной - индивидуальный подход, групповая работа, патронаж семьи беременной клиентки, комплексная помощь в кризисном центре.

Четвёртый этап реализации материнской сферы «перинатальное взаимодействие с ребёнком» (третий триместр)

Психосоциальная работа с женщинами, обратившимися за помощью на данном этапе, разворачивается в соответствии с методом ведения индивидуального случая. Здесь необходимы как первичный сбор информации о клиентке в процессе беседы с социальным работником, так и процедура диагностики материнской сферы, а также выполнение задач работы с беременными женщинами на предыдущих этапах. В содержание работы данного этапа также входит определение самочувствия клиентки, её отношения к ребёнку, прогнозирование взаимоотношений матери и ребёнка в послеродовом периоде, психологическая подготовка женщины к родам.

Пятый этап реализации материнской сферы (послеродовой период)

На данном этапе с согласия женщины она может быть посещена на дому. В психосоциальной практике принято заключать с семьёй договор на предмет оказания ей помощи. Таким образом специалист получает право на вторжение в семью и присоединяется к ней в роли ведущего работу со случаем. Этот метод психосоциальной деятельности называется патронажем, что означает сопровождение матери и ребёнка, находящихся в трудной жизненной ситуации. Специалист может обсудить с женщиной ситуацию родов, первые впечатления от общения с ребёнком, затруднения в уходе за ним или во взаимоотношениях с родственниками, самочувствие матери и ребёнка. На основании полученной информации делается прогноз вероятности возникновения послеродовой депрессии и возможного качества материнско-детских отношений.

Шестой этап реализации материнской сферы (окончание периода новорождённости)

Основное содержание психосоциальной работы с женщиной на этом этапе реализации её материнской сферы строится в соответствии с тремя задачами: 1) диагностика динамики материнской сферы; 2) диагностика реального материнско-детского взаимодействия; 3) диагностика развития ребёнка. В зависимости от выявленных затруднений и по мере необходимости оказывается соответствующая помощь.

На данном этапе психологи считают эффективными следующие методы психодиагностики:

генограмма семьи;

анкетирование для уточнения формальных данных и оптимизации сбора информации;

* определение особенностей самооценки с помощью модифицированного метода Дембо-Рубинштейн, включающего четыре набора из 6 шкал (здоровье, красота, счастье, характер, удача, ум) для оценки себя, своей матери, отца ребенка и ребенка;

проективные рисуночные тесты «Моя семья», «Я и мой ребёнок», «Я - ребенок и моя мама» и рисунки на другие темы в зависимости от ситуации;

проективные методики: тест «Фигуры», тест «Эпитеты» (В.И. Брутман, ГГ. Филиппова, И.Ю. Хамитова) и др.;

* сочинение о своем ребенке с использованием контентанализа;

наблюдение за поведением матери в диагностически значимых ситуациях и при взаимодействии с ребенком, в зависимости от периода материнства;

диагностика уровня тревожности (при необходимости);

включение дополнительных методов для уточнения гипотезы.

В случае необходимости осуществляется проектирование коррекционных мероприятий

Коррекционные мероприятия включают консультирование, индивидуальную и групповую терапию, терапию материнско-детского взаимодействия, семейное консультирование и терапию, психокоррекцию развития ребенка. Содержание и формы психологического вмешательства зависят от возраста ребенка и выявленных при диагностике особенностей материнской сферы женщины (и, разумеется, особенностей развития ребенка).

В коррекцию материнской сферы входит:

*изменение иррациональных установок в содержании материнской сферы;
*освоение матерью недостающих форм опыта;
* изменение эмоциональной окраски имеющихся субъективных переживаний;
* тренинг взаимодействия с ребенком, эмоционального сопровождения, тактильного контакта и т. п.

Особое внимание следует уделить налаживанию взаимодействия матери с ребенком в перинатальном и раннем постнатальном периоде, в отношении которого недостаточно разработанных методов. В послеродовом периоде эффективным методом психосоциальной помощи является семейное консультирование.

При возникновении послеродовой депрессии необходима психологическая работа с семьей, помощь в оптимальном распределении материнских функций. Для матери полезно найти те моменты взаимодействия с ребенком и такие переживания при этом, которые доставляют ей удовольствие, и налаживать контакт с ребенком, опираясь на них.

При трудностях с грудным кормлением следует учитывать, что наряду с его пользой для ребенка и развития материнско-детского взаимодействия, существует возможность деструктивного влияния на динамику материнской сферы насильственного стимулирования грудного вскармливания. В каждом случае необходимо учитывать конкретные особенности ситуации.

В идеальном варианте разрешения случая специалист созерцает женщину, с радостью осваивающую роль матери, способную видеть затруднения в реализации материнской сферы и вовремя обращаться за помощью.